Riigikogu juures tegutsev sõltumatu mõttekoda Eesti tervishoiusüsteem tugineb solidaarsele ravikindlustusele, mille korral tööealised ja terved inimesed panustavad nii enda kui ka teiste ravikindlustatute ravikulude katmisesse. Teenuseid rahastab ja korraldab keskselt Tervisekassa. Kaks kolmandikku tervishoiu tuludest tuleb sotsiaalmaksust, mida maksavad töötavad inimesed, kes moodustavad ligikaudu poole kõigist ravikindlustatutest.
Kuigi tööealine elanikkond väheneb, on tööhõive pidev kasv aidanud seda suhet (üks töötaja ühe lisanduva ravikindlustatu kohta) hoida. Eesti tööhõive määr on praeguseks üks Euroopa kõrgemaid, sealhulgas pensioniealiste seas, näiteks 65–74-aastastest töötab ligikaudu kolmandik.
Tervishoiukulud on Eestis kiiresti kasvamas, need on praegu kolm korda suuremad kui 2010. aastal ja kaks korda suuremad kui 2015. aastal. Kuid nende osakaal SKP-st (7,5%) jääb siiski veel Euroopa keskmisele (10,2%) oluliselt alla. Kui Eesti tervishoiu rahastamine oleks EL-i keskmisel tasemel, oleks Eesti tervishoius igal aastal ligikaudu 1 miljard eurot enam.
Kulude kasvu peamine põhjus on olnud tervishoiuteenuste kallinemine (51–55%), milles on suurimat rolli mänginud tervishoiutöötajate palgatõus. Ligikaudu 40% kulude kasvust on selgitatav teenuste kasutamise sagenemisega.
Tabel. Tervishoiukulude suurenemise põhjused
Allikas: autorite arvutused TAI ja Eurostati andmete põhjal
Tervishoiukulude kiire kasv on viinud selleni, et kulud ületavad tulusid igal aastal kuni 100 miljoni euro võrra. Tervisekassa on vahe katmiseks võtnud kasutusele reservid, mis ammenduvad ligikaudu viie aastaga.
Palgatõus on oluliselt vähendanud tervishoiutöötajate väljarännet, see on nüüdseks peaaegu kümme korda väiksem kui 2012. aastal. Sellegipoolest jääb tervishoiutöötajate nappus rahastuse kõrval süsteemi teiseks keskseks väljakutseks, näiteks võib kümne aastaga puudu jääda umbes 700 õde ning töölt võivad lahkuda ligikaudu pooled perearstid. Probleemi süvendavad kasvav töökoormus ja ületunnid, mis suurendavad läbipõlemise riski, eriti avalikus sektoris.
Lähiaastatel on üks olulisimaid küsimusi, mil määral saab tööjõupuudust leevendada tehnoloogia abil, mis aitaks vabastada tervishoiutöötajate tööaega. Tehnoloogia rakendamist pidurdavad aga killustunud andmekogud, järjest rangemad andmekaitse nõuete tõlgendused ning ka tervishoiutöötajate endi vähene valmisolek tehnoloogia pakutavaid võimalusi ära kasutada. Lisaks on oht, et laialdane tuginemine tehnoloogiale süvendab ebavõrdsust, kui digiteenustest jäävad kõrvale kõige haavatavamad.
Tervishoiusüsteem seisab silmitsi ka taristu vananemisega, paljud hooned on vanemad kui 50 aastat. Taristuinvesteeringud on viimastel aastatel kasvanud enam kui 200 miljoni euroni aastas, eelkõige tänu EL-i fondidele. Ent EL-i rahastuse vähenemine võib mõne aasta pärast tekitada vajaduse leida tervishoiuasutuste taristu arendamiseks uusi allikaid. Ligikaudu 65 miljonit eurot on vaja investeerida ka vananenud IT-süsteemide väljavahetamisse, kuna nende ülalpidamine on ülearu kulukas ja seotud infoturberiskidega.
Samas on Eesti elanikud praegu paljude olulisimate tervisenäitajate poolest tervemad kui aastakümneid tagasi. Näiteks on tervise ühe koondmõõdiku DALY põhjal võidetud 20 aastaga tagasi 120 000 terviseaastat, mille rahaline väärtus on kokku 5,7 miljardit eurot. Üldiste tervisenäitajate paranemise taustal püsib aga suur tervisealane ebavõrdsus: madalama hariduse ja sissetulekuga inimeste eluiga on märgatavalt lühem ning tervisekäitumine kehvem, samuti esinevad suured piirkondlikud erinevused, näiteks Hiiumaal elatakse tervena üle kümne aasta kauem kui Võrumaal.
Eesti tervishoius tasutakse teenuste eest peamiselt mahu põhjal ehk vastavalt protseduuride ja visiitide arvule. See soodustab mahtude suurendamist, kuid ei loo stiimuleid tulemuste parandamiseks. Väärtuspõhine tervishoid (VBHC) tähendab, et tervishoiuteenuste eest tasutakse tulemuste ja kvaliteedi, mitte teenuste mahu järgi. VBHC mudelite katsetamine maailmas on alles algusjärgus. Euroopa riikide kogemused selles vallas viitavad küll kvaliteedi paranemisele, ent kulude ohjamisel ei ole veel läbimurret saavutatud. VBHC ei ole pelgalt maksemudel, vaid laiem süsteemimuutus, mis hõlmab tulemuste mõõtmist, kvaliteetseid andmeid, patsiendikeskset korraldust ja rahastuse sidumist loodud väärtusega. Seega nõuab see järjepidevat poliitilist tuge, tervishoiuasutuste ja -töötajate valmisolekut ning sujuvat andmevahetust eri osapoolte vahel.
Üha enam arutatakse, et tervishoidu võiks lisaraha tulla erakindlustuse laienemisest. 2025. aastal moodustab erakindlustus Eestis küll vaid 0,8% tervishoiuturust, kuid see kasvab kiiresti ja katab juba ligikaudu kümnendikku töötajaid. Arenguseire Keskuse tellitud ja Tartu Ülikooli tehtud uuringu põhjal on selgunud, et erakindlustust pakuvad eelkõige kõrget keskmist palka maksvad suurettevõtted, kus erakindlustust kasutavad suurema tõenäosusega 25–39-aastased kõrgelt haritud ning hea tervisehinnanguga inimesed. Euroopa riikide kogemused näitavad, et erakindlustus suurendab inimeste valikuvõimalusi, kuid ilma tugeva reguleerimiseta süvendab ebavõrdsust ega lahenda rahastuse struktuurset puudujääki.
Eesti tervishoiu tulevikus on erakindlustuse arenguks mitu rada. Praeguse olukorra jätkumisel kasvab tööandjapõhine kindlustus peamiselt suuremates ja kõrgepalgalistes ettevõtetes, pakkudes nende töötajatele paremat ligipääsu tervishoiuteenustele. Kuna aga kindlustusseltsid on hinnavõtjad ja teenuste suhtes hinnakonkurentsi ei teki, siis teenuste hinnad ei lange. Tervisekassa kulusid suurendab kasvav konkurents tervishoiutöötajate pärast, eriti valdkondades, kus tööjõudu on vähe, mis omakorda tekitab palgasurvet.
Maksusoodustuse suurendamine kiirendaks eratervisekindlustuse levikut tööandjate seas, kuid võib vähendada riigi maksutulusid, juhul kui osa palgakuludest asendatakse maksuvaba tervishoiuteenusega. Ühtlasi on tõenäoline, et parem juurdepääs tervishoiuteenustele avaneks vaid teatud töötajagruppidele.
Poolkohustuslik tervishoiu omaosalust kattev erakindlustus on uuritud variantidest ainus, mis tooks süsteemi juurde lisaraha ja vähendaks Tervisekassa koormust. Samas kasvaks täiendava kindlustuskihi haldamise ja järelevalvega kaasnev halduskoormus ning riigil tuleks katta kindlustusmaksed madalama sissetulekuga elanike eest, et vältida ebavõrdsuse suurenemist tervishoiuteenustele juurdepääsus. Negatiivsete mõjude vähendamiseks tuleks kehtestada selged kaitsemehhanismid: piirata kindlustajate selektiivset valikut, tagada pakettide läbipaistvus ja miinimumtase ning vältida Tervisekassale hinnasurve tekitamist.
Tööhõive suurenemine on seni olnud oluline tegur, mis on aidanud kompenseerida rahvastiku vananemise ja hinnatõusu mõju Tervisekassa tuludele. Ka edaspidi tooks iga protsendipunkti võrra suurem hõive Tervisekassa eelarvesse juurde ligikaudu 30 miljonit eurot. Veelgi suurema mõjuga oleks välistööjõu senisest märksa suurem juurdevool, näiteks 10 000 keskmise palgaga välistöötaja lisandumine tooks Tervisekassa eelarvesse juurde ca 37 miljonit eurot; pensioniea tõstmine näiteks kahe aasta võrra tooks juurde 34 miljonit eurot. Samas on need sammud hõive suurendamisega võrreldes ühiskondlikult palju vastuolulisemad.
Raportis visandatakse kolm võimalikku arenguteed, mis aitavad mõista, kuhu Eesti tervishoid võib järgmise kümne aasta jooksul liikuda.
Stsenaariumis „Digilootus“ panustab Eesti jõuliselt digilahendustesse, tervisetehnoloogiatesse ja tervishoius kasutatavate maksemudelite tulemuspõhiseks ümberkujundamisse. Võidud ilmnevadki kümnetes miljonites eurodes, kuid mitte kohe esimestel aastatel, kui investeeringud ületavad saadavat kasu. Suurimateks väljakutseteks on töötajate ja tehnoloogia rolli selge määratlemine ning eetiliste probleemide lahendamine.
Stsenaariumis „Turutervishoid“ minnakse erakindlustuse rolli suurendamise teed, mis toob süsteemi esialgu lisaraha ja võimaldab maksejõulisematel inimestel kiiremini tervishoiuteenustele ligi pääseda. Kuid ilma riigi panuse kasvuta tekib olukord, kus arstid ja õed liiguvad paremate tingimuste saamiseks eraettevõtetesse. Selle tagajärjel avalik tervishoid nõrgeneb ning kvaliteedi- ja ligipääsuerinevused eri elanikkonnagruppide vahel kasvavad. Ravikindlustusmaksu legitiimsus inimeste silmis väheneb, kui selle eest ei saa enam piisavat tervishoiuteenust ning tuleb juurde osta erakindlustus.
Stsenaariumis „Liiga vähe ja liiga hilja“ teadlikud otsused aga viibivad ja kriis süveneb justkui märkamatult. Tormilised ajad maailmas jätkuvad, võttes tähelepanu tervishoiu toetamiselt. Rahastamine püsib praeguse tulubaasi juures, kuid reservid kahanevad vaidluste taustal edasi, kuniks teenuste kvaliteet ja kättesaadavus kümnendi lõpus järsult langevad. Tehakse küll mõningaid efektiivsust suurendavaid muudatusi, ent süsteemi süvenev alarahastus jääb lahendamata. Probleemi süvenedes reageeritakse ajutiste maksutõusudega, mis võimaldavad tühjenenud reserve kolmeks aastaks taas täita ja tasuda haiglate ees tekkinud võlgu, ent pikas plaanis lükkavad need kriisi lihtsalt edasi.
Kõigis stsenaariumides on võtmeküsimuseks, kui tugev peab olema solidaarsusprintsiip ja universaalne ligipääs tervishoiule. Vaja on otsustada, kas laiendada maksubaasi ja tugevdada riiklikku rahastust või panna suurem rõhk erakindlustusele. Teine kõigi stsenaariumide puhul esinev otsustuskoht on seotud tehnoloogia kasutamise ulatuse ja eesmärgiga: kas keskenduda tõhususe tõstmisele − näiteks dubleerivate protseduuride tuvastamisele ja automaatsele dokumenteerimisele − või laiemalt töökorralduse ja teenusemudelite ümberkujundamisele, et tulla toime tööjõupuuduse ja kasvava teenusenõudlusega. Seejuures tuleb lahendada ka võrdse ligipääsu ning eetika ja andmekaitsega seotud probleemid.
Raportis on esile toodud neli võimalikku lahendusteed, mida tervishoius kujunenud rahastuskriisiga toimetulemiseks kaaluda. Need on esitatud alljärgnevas tabelis.
Raportiga seotud inimesed
Uurimissuuna juht
Kaupo Koppel
Arenguseire Keskuse ekspert