Erakindlustuse roll Eesti tuleviku tervishoiusüsteemis

Rahvusvahelised uuringud ei kinnita, et erakindlustus vähendaks avaliku sektori kulusurvet või suurendaks süsteemi tõhusust. Riikides, kus erakindlustuse osakaal tervishoiukuludes on märkimisväärne, kompenseerib see tavaliselt suurt omaosalust, mitte ei vähenda avaliku sektori rahastamisvajadust. Samuti ei ole leitud, et erakindlustajad tegutseksid tõhusamalt kui avalikud kindlustusandjad. Euroopa riikides on erakindlustus valdavalt luksussegment – seda kasutatakse lisateenuste ja mugavuste saamiseks, mitte süsteemi efektiivsuse või kättesaadavuse parandamiseks.

Eesti kogemus kinnitab neid järeldusi. Eratervisekindlustuse turg on endiselt väike ja tugevalt kontsentreerunud. Tööandjatele loodud maksusoodustus on alates 2018. aastast soodustanud vabatahtliku tööandjapoolse eratervisekindlustuse kiiret kasvu. Samas on erakindlustus muutunud pigem vahendiks, mille abil tööjõukulusid optimeerida ja kõrgema sissetulekuga töötajaid motiveerida, mitte universaalseks tervise parandamise vahendiks. Veel enam, see on vähendanud tööandjate huvi panustada pigem ennetusse. Selle trendi vältimiseks tuleks selgelt eristada maksusoodustused ennetusele ning tervisekindlustusele.

Eestis kasutavad erakindlustust peamiselt suurema sissetuleku ja kõrgema haridustasemega ning kontoritööd tegevad inimesed, kelle tööandjad tegutsevad finants-, kindlustus- või IT-sektoris. Väiksema sissetulekuga ning tervist kahjustavat tööd tegevatel töötajatel selline hüve üldjuhul puudub. Seega süvendab süsteem ebavõrdsust ja loob tööjõuturul eelise ettevõtetele, kus töö on vähem tervist kahjustav.

Kuigi erakindlustus võib parandada juurdepääsu hambaravile ja mõningatele ambulatoorsetele teenustele, ei ole selle mõju Eesti andmete järgi olnud märkimisväärne. Vaimse tervise teenuste järele on nõudlus suur, kuid spetsialistide puudus ja kõrged hinnad piiravad ka erakindlustuse kaudu pakutavate teenuste kättesaadavust ning loovad lisasurvet hindadele kogu tervishoiusüsteemis.

Käesolev uuring kinnitas, et praegu kehtiva eratervisekindlustuse süsteemi puhul on Eestis realiseerunud mitmed erakindlustusega kaasnevad riskid. Näiteks on erakindlustusandjad ettevõtete suhtes valivad ega paku teenust väiksematele tööandjatele; turul saadaolevate pakettide sisu ja omaosalus ei ole läbipaistvad ning klientidele pakutavad paketid sõltuvad kaudselt nende varasemast teenusevajadusest ehk terviseriskist; samuti on kindlustajad tervishoiuteenuste suhtes hinnavõtjad, mistõttu maksavad nad teenuseosutajatele turuhinda, see aga suurendab tervishoiusüsteemis kulusurvet ja vähendab kindlustatutele pakutavate teenuste mahtu.

Seetõttu on tööandja tervisekindlustus Eestis praegusel kujul pigem suurema sissetulekuga töötajatele ja edukamatele ettevõtetele võimaldatav maksusoodustus, mitte vahend töötava elanikkonna tervise parandamiseks. Maksusoodustuse jätkamine ja suurendamine annab tugeva konkurentsieelise nendele ettevõtetele, kes suudavad seda oma töötajatele pakkuda ja kelle töötajate terviserisk on madalam. Maksusoodustus vähendab riigi maksutulusid, süvendab sotsiaalset ebavõrdsust ning suurendab kaudset survet Tervisekassa rahastusele, kuna erasektor konkureerib sama tervishoiutöötajate ressursi pärast.

Uuringus vaadeldi kolme võimalikku erakindlustuse arengusuunda Eestis: nullstsenaarium, mille korral jätkub tööandjate vabatahtlik kindlustus praegusel kujul; stsenaarium 1, mille korral maksusoodustuste suurendamine laiendab erakindlustuse kasutust; ning stsenaarium 2, mille korral kujundatakse välja formaalselt vabatahtlik, kuid sisuliselt kohustuslik täiendav kindlustus omaosaluse katteks. Kõigi stsenaariumide puhul hinnati tervishoiusüsteemi rahastamisele, teenuste kättesaadavusele ja sotsiaalsele võrdsusele avaldatavat mõju ning pakuti välja meetmeid, kuidas võimalikke negatiivseid mõjusid leevendada.

Stsenaariumide põhiline erinevus seisneb erakindlustuse ulatuses ja rollis, mida see tervishoiusüsteemis täidab. Nullstsenaarium säilitab praeguse kitsalt levinud tööandjapõhise süsteemi, mis soodustab ebavõrdsust ja suurendab hinnasurvet. Stsenaarium 1 kasvatab turu mahtu maksusoodustuste abil, parandades mõne grupi jaoks tervishoiuteenuste kättesaadavust, kuid süvendades sissetuleku- ja sektoripõhiseid erinevusi ning vähendades riigi maksutulusid. Stsenaarium 2 loob universaalsema, kuid administratiivselt keerukama lahenduse, mille korral täiendav kindlustus katab omaosaluse ning jagab kulukoormust riigi ja erasektori vahel, ent see eeldab tugevat regulatsiooni ning Tervisekassa ja erakindlustuse vahelist selget rollijaotust.

Kui tööandjapoolset erakindlustust jätkata või laiendada, on vaja rakendada rahvusvahelisele kogemusele tuginevaid kaitsemehhanisme:

• tagada kõigile võrdsed võimalused erakindlustust saada ehk takistada kindlustajate n-ö selektiivset valikut ja vajaduse korral erakindlustust ka subsideerida;
• kehtestada erakindlustuse pakettidele miinimumstandardid ja tagada pakettide läbipaistvus (kaetavad teenused, omaosalus, tingimused);
• muuta erakindlustuse turg läbipaistvamaks, kogudes süsteemi toimimise kohta regulaarselt andmeid ning muutes need avalikuks;
• suunata erakindlustuse rolli pigem elanikkonna suure omaosaluse ja katmata teenuste kompenseerimisele.

Kokkuvõttes kinnitab nii rahvusvaheline kui ka Eesti kogemus, et ilma tugeva regulatsiooni, läbipaistvuse ja solidaarsuspõhimõteteta jääb erakindlustuse mõju tervishoiusüsteemi toimimisele piiratuks ning võib vastupidiselt eesmärgile hoopis suurendada avaliku sektori kulusurvet.